טופס בדיקה - (online)
יש לסמן את המשבצת במידה והתשובה חיובית עבור השנים 1998 - 2003
(עבור זוג נשוי השאלות מתיחסות לשני בני הזוג)

	החלפת מקומות עבודה?
	לא עבדת תקופה מסויימת?
	קיבלת דמי אבטלה/נכות/מילואים ישירות מביטוח לאומי?
	בן/בת זוגך לא עובד?
	היית בחופשת לידה?
	שילמת דמי מזונות?
	חד-הורית?
	השתחררת מהצבא אחרי שנת 96?
	עלית לארץ לאחר שנת 93?
	גרת בישוב ספר או פיתוח?
	תרמת לארגונים או מוסדות צדקה?
	הפקדת כספים לקופ"ג/ביטוח חיים/תוכניות ילדים באופן עצמאי?
	את/ה או קרוב משפחה סובלים מבעיות רפואיות כלשהם או סבלתם בעבר?

	שם:
	טלפון:
	נייד:
	עיר/ישוב:
	הערות: